SEMIOLOGIA

1.SINTOMAS EM CARDIOLOGIA

(DISPNÉIA - EDEMA - CIANOSE - TONTURA - SÍNCOPE)

2.EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

 

DISPNÉIA

1.Conceito: É a consciência da necessidade de um esforço respiratório aumentado. 

Na linguagem dos pacientes a dispnéia recebe a designação de "cansaço", "canseira", "falta de ar", "fôlego curto", "fadiga" ou "respiração difícil". 

Diferenciar dispnéia de astenia e de fatigabilidade, pois algumas expressões usadas pelos pacientes podem causar confusão.

2. Mecanismos da dispnéia: O aparelho ventilatório normalmente deve ter : a) Eficiente comando nervoso pelos centros respiratórios e quimioreceptores centrais e periféricos. b) Adequada resposta dos músculos respiratórios aos comandos nervosos. c) Boa complacência pulmonar. d) Ampla permeabilidade das vias aéreas. A anormalidade de um ou mais destes setores pode levar à dispnéia. 

Teorias da dispnéia : 1) Aumento do trabalho respiratório (T.R. = *P X *V) 2) Isquemia dos músculos respiratórios. 3) Estimulação excessiva dos centros respiratórios. 4) Transtorno na relação comprimento/ tensão (tensão excessiva nos músculos respiratórios). 5) A estimulação dos receptores "J"(justacapilares) na congestão pulmonar, fibrose pulmonar, na asma brônquica.

Em qualquer hipótese, a dispnéia é caracterizada por uma ativação excessiva ou anormal dos centros respiratórios no tronco cerebral. Esta ativação ocorre através das seguintes vias e estruturas : 1) Receptores intratorácicos, via vago. 2) Nervos somáticos aferentes (musculatura torácica e parede torácica). 3) Quimioreceptores no cérebro, corpos carotídeos e aórticos. 4) Centros corticais superiores. 5) Fibras aferentes no nervo frênico.

3. Etiologia A dispnéia pode ser atribuída a causas : - pulmonares - cardíacas - metabólicas ([acidoses diabética e urêmica]) - condições que alteram a ventilação (gravidez, obesidade, anemia, [ascite]). - psíquicas (dispnéia suspirosa).

A dispnéia constitui um dos sintomas mais importantes dos cardiopatas e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Apresenta-se sob duas formas --- uma subjetiva, que é a dificuldade respiratória sentida pelo paciente ---, e outra objetiva, que se evidencia pelo aprofundamento ou aceleração dos movimentos respiratórios e pela participação ativa da musculatura acessória da respiração (músculos do pescoço na inspiração e músculos abdominais na expiração). A dispnéia no cardiopata indica uma congestão pulmonar decorrente da insuficiência ventricular esquerda, apresentando características próprias quanto à duração, evolução, relação com esforço e posição adotada pelo paciente, que permitem reconhecer os seguintes tipos: dispnéia de esforço, dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística. A dispnéia de esforço é o tipo mais comum na insuficiência ventricular esquerda. A análise da relação com esforços deve levar em conta, em primeiro lugar, as atividades habituais exercidas pelo paciente. Isto porque, para um trabalhador braçal, exercício pesado é algo diferente do que é entendido por uma pessoa de vida sedentária.

De conformidade com o tipo de exercício, é classificada em dispnéia aos grandes, médios e pequenos esforços. Quando um cardiopata relata dispnéia aos grandes esforços, significa que passou a ter dificuldade respiratória ao executar uma atividade anteriormente feita sem qualquer desconforto. Por exemplo, escadas que eram galgadas sem problemas passam a provocar falta de ar. Não consegue andar depressa, subir uma rampa, executar trabalhos costumeiros ou praticar um esporte para o qual estava treinado. A dispnéia aos médios esforços é a que surge durante a realização de exercícios físicos de intensidade mediana, tais como andar em local plano a passo normal ou subir alguns degraus, mesmo devagar. A dispnéia aos pequenos esforços é a que ocorre ao fazer exercícios leves, como tomar banho, trocar de roupa, mudar de posição na cama. Às vezes, a dispnéia é provocada por atividades que exigem mínimos esforços, como o ato de falar mais alto e mais depressa. 

A dispnéia de decúbito é a que surge quando o paciente se põe na posição deitada. Para aliviá-la, o paciente eleva a cabeça e o tórax, usando dois ou mais travesseiros, chegando a adotar, consciente ou inconscientemente, a posição semi-sentada para dormir. Em fase mais avançada, quando a dispnéia se torna muito intensa, o paciente é forçado a sentar-se na beira do leito, com as pernas para fora. É o que se chama ortopnéia. Explica-se a dispnéia de decúbito pelo aumento da congestão pulmonar em virtude do maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e da área esplâncnica. Este tipo de dispnéia aparece tão logo o paciente se deita, particularidade que permite diferenciá-la da dispnéia paroxística. 

A dispnéia paroxística ocorre com mais freqüência à noite, justificando, por isso, a clássica denominação de dispnéia paroxística noturna. Sua característica principal consiste no fato de o paciente poder dormir algumas horas, acordando de madrugada, com intensa falta de ar, acompanhada de sufocação, tosse seca e opressão torácica, que o obriga a sentar-se na beira da cama ou levantar-se. Durante a crise dispnêica pode haver broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de chieira cuja causa é a congestão da mucosa brônquica. Nestas condições recebe a denominação de asma cardíaca. Nas crises mais graves, além da intensa dispnéia, surge tosse com expectoração espumosa, branca ou rósea, cianose, respiração ruidosa pela presença de sibilos e estertores finos. Este conjunto de sintomas caracteriza o [edema agudo de pulmão], a condição mais grave da congestão pulmonar, que põe em risco a vida do paciente. Os pacientes que apresentam falência ventricular esquerda aguda, conseqüência de [crise hipertensiva] ou de [infarto do miocárdio] ou que têm uma obstrução a nível da valva mitral - [estenose mitral] - são os mais propensos a desenvolverem o quadro de edema agudo de pulmão.

ELEMENTOS IMPORTANTES PARA O DIAGNÓSTICO

1) A DESCRIÇÃO DO PACIENTE: cansaço, agonia, aperto, peso no peito. 

2) ORTOPNÉIA: A dispnéia piora com o decúbito e alivia na posição ortostática. Está associada com a insuficiência cardíaca esquerda.

3) DISPNÉIA PAROXÍSTICA NOTURNA: o paciente tem dispnéia após algumas horas de decúbito dorsal. Quando o paciente deita o edema de membros inferiores é reabsorvido, resultando em hipervolemia e congestão pulmonar.

4) INÍCIO SÚBITO DA DISPNÉIA: Indica doença aguda, como é o caso do pneumotórax espontâneo. Quando o início é insidioso e progressivo, indica doença crônica, como é o caso do [enfisema pulmonar].

5) INTENSIDADE: Determinar conforme o grau de esforço.

6) SINTOMAS ASSOCIADOS: a) Chiado no peito: [Asma Brônquica]. b) Dor torácica: [Pneumotórax] e [Embolia Pulmonar]. c) Dor ventilatório dependente: Limitação ventilatória; [Pleurite].

7) A PRESENÇA DO SINTOMA PODE SER INFERIDA PELO EXAME FÍSICO: Taquipnéia, desconforto em repouso, taquicardia, fadiga aos esforços, postura, sinais de dificuldade respiratória: batimento de asa de nariz, retrações intercostais, tiragens.

8) PLATIPNÉIA: A dispnéia na posição em pé. Causas: Doenças neuromusculares envolvendo primariamente a musculatura da parede torácica (injúria da medula cervical, [esclerose lateral amiotrófica]); defeitos septais atriais (causando um shunt direita -- esquerda na posição); shunts intrapulmonares nos campos pulmonares inferiores ([cirrose], malformações A-V pulmonares); hipovolemia.

9) TREPOPNÉIA: A dispnéia mais marcada no decúbito lateral direito ou esquerdo. Pode estar presente na Insuficiência Cardíaca.

10) PADRÕES RESPIRATÓRIOS ANORMAIS QUE PODEM ACOMPANHAR A DISPNÉIA: Respiração de Cheyne-Stokes= que é uma hiperventilação em crescendo gradual, que gradualmente emergem em períodos de hipoventilação ou mesmo apnéia, variando de 10 segundos a vários minutos. Ritmo de Kussmaul= amplos movimentos ins e expiratórios, com curtos períodos de apnéia ao fim de cada um dos movimentos respiratórios (acidose)

11) EM DETERMINADAS CONDIÇÕES, O DOENTE DISPNÊICO PODE ASSUMIR ATITUDES ESPECIAIS: No [derrame pericárdico] volumoso o paciente prefere permanecer sentado, abraça um travesseiro (sinal do travesseiro) ou inclina-se para a frente com as pernas entrecruzadas (posição de prece maometana), provocando deslocamento para diante do líquido intrapericárdico, para obter alívio dos fenômenos compressivos. Outras vezes obsevam-se crianças portadoras de cardiopatia congênita cianótica, com hipovolemia pulmonar, adotando a posição de cócoras que, indiretamente, favorece a pequena circulação.

EDEMA

A quantidade de água do organismo é de aproximadamente 60% do peso corporal total. Seu valor varia de um órgão para outro e sua distribuição se faz de maneira funcional e harmoniosa graças à ação de fatores hemodinâmicos, renais e hormonais que regulam o metabolismo hídrico. K Numerosas afecções que alteram esses fatores acarretam distúrbios desse metabolismo, destacando-se como dos mais característicos o acúmulo de líquido no espaço intersticial. Tal aumento, constituído de transudato do plasma relativamente desproteinizado e deslipidizado, denomina-se edema. O edema pode ser localizado e estabelecer-se, por vezes de modo significativo, em determinado órgão, como pulmão e cérebro; outras vezes decorre de reação inflamatória e comprometimento da drenagem venosa e linfática. Em outras condições, como na [insuficiência cardíaca], [síndrome nefrótica], [cirrose hepática] e nos estados carenciais, encontra-se outra modalidade de edema, dito generalizado.

As expressões "inchaço" e "inchume" são as mais usadas pelos pacientes para relatar este sintoma. No edema da insuficiência cardíaca o acúmulo de líquido pode ocorrer com aumento de até 10% do peso corporal total, sem que apareçam sinais evidentes de edema. Aliás, aumento brusco do peso corporal permite suspeitar de retenção líquida, antes de o edema tornar-se clinicamente detectável. 

Localiza-se primeiramente no membros inferiores, pela ação da gravidade, iniciando-se em torno dos maléolos. À medida que vai progredindo, atinge as pernas e as coxas. Por influência da gravidade, o edema cardíaco aumenta com o decorrer do dia, atingindo máxima intensidade à tarde; daí a denominação de edema maleolar vespertino. Diminui ou desaparece com o repouso noturno. Com o agravamento da função do ventrículo direito o edema atinge o corpo todo, inclusive o rosto, quando recebe a denominação anasarca. Nos pacientes que permanecem acamados, o edema localiza-se predominantemente nas regiões sacral, glútea, perineal e parede abdominal. 

Na insuficiência cardíaca direita, a elevação da pressão hidrostática nos capilares venosos constitui um dos fatores que aumentam a passagem de água para o interstício, aonde vai acumular-se. 

Outro fator seria o aumento de produção de aldosterona, hormônio que regula a retenção de sódio e a eliminação de potássio, por diminuição da volemia e aumento da pressão venosa nos rins. O sódio, retido nos rins pela aldosterona, aumenta a pressão osmótica intravascular e via osmorreceptores hipotalâmicos, pela produção de hormônio antidiurético, há retenção de água pelos rins para restabelecer o volume sanguíneo circulante.

SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

A) DISPNÉIA: de esforço, progressiva, de decúbito, ortopnéia, trepopnéia, asma cardíaca, edema agudo do pulmão. 

B) EDEMA: inicia-se nos pés e progride para cima, pode haver ascite e derrame pleural. C) CIANOSE MISTA: Central e periférica. 

D) ALTERAÇÕES URINÁRIAS: oligúria, nictúria. 

E) ALTERAÇÕES DIGESTIVAS: Anorexia, desconforto no epigástrio.

F) ALTERAÇÕES PSICONEUROLÓGICAS: Atividade mental diminuída, coma. 

G) ALTERAÇÕES CARDÍACAS E VASCULARES: Palpitações por arritmias. 

CIANOSE

Cianose, termo de origem grega e que significa azul-escuro, designa em clínica a tonalidade especial que assumem a pele e mucosas em determinadas condições. Geralmente é devida à coloração azulada conferida pela hemoglobina reduzida que no sangue circulante se apresenta aumentada em quantidade absoluta. Mais raramente é relacionada à presença de outros pigmentos, como nos casos de meta-hemoglobinemia e de sulfa-hemoglobinemia que também conferem coloração acinzentado-azulada à pele.

CIANOSE SIGNIFICA COLORAÇÃO AZULADA DA PELE E MUCOSAS. O grau e a tonalidade da coloração cianótica podem ser variáveis. Em alguns pacientes somente as mucosas tornam-se levemente azuladas, sem mudança na cor da pele; em outros, a cor dos tegumentos pode ser azul-clara ou arroxeada. Na cianose grave a pele é arroxeada e as mucosas quase negras. O exame do paciente deve ser feito de preferência com luz natural ou com foco luminoso forte, observando-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar (bochechas), os lóbulos das orelhas, a língua, o palato, as extremidades das mãos e dos pés. Luz artificial fraca impede o reconhecimento de cianose leve. Deve-se investigar se a cianose aparece ou piora após esforço físico. Importa saber se se trata de cianose generalizada ou segmentar porque o raciocínio clínico é diferente em uma e outra situação. Na história clínica tem importância a duração da cianose. Se ela estiver presente desde o nascimento, leva-nos a pensar que seja devida a doença cardíaca congênita. Quanto à fisiopatologia, há quatro tipos de cianose --- central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. A cianose do tipo central é a mais freqüente, podendo ocorrer nas seguintes condições: a) Diminuição da tensão de O2 no ar inspirado (grandes altitudes). b) Transtorno da ventilação pulmonar (obstrução de vias aéreas). c) Transtorno da difusão (congestão pulmonar). d) Transtorno da perfusão (embolia pulmonar). e) Curto-circuito ou shunt direita/esquerda ([tetralogia de Fallot])

A cianose do tipo periférico se acompanha de pele fria e a causa mais comum é a vasoconstrição generalizada devido à exposição ao ar ou à água fria. A cianose do tipo misto é assim chamada porque se associam os mecanismos da cianose do tipo central com os do tipo periférico. Exemplo: a cianose da Insuficiência Cardíca Congestiva grave.

SÍNCOPE

Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência (síncope). Nem sempre, contudo, o desmaio ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-sincope ou lipotímia) Pode ser de origem psicogênica ou por redução aguda, mas transitória, do fluxo sanguíneo cerebral. Quase sempre o quadro evolui rapidamente para a recuperação da consciência, pois, se não houver melhora da perfusão cerebral, sobrevirá a morte em curto período de tempo. As causas de síncope estão sintetizadas no quadro a seguir:

Quadro: Principais causas de síncope

CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DE SÍNCOPE

  1. Síncope mediada neuralmente.
    • Vasodepressor (vasovagal, neurocardiogênica)
    • Situacional.
    • Síncope do Seio Carotídeo
    • Psicogênica
    • Miscelânea
  1. Hipotensão Ortostática.
    • Drogas
    • Disautonomia primária
    • Hipovolêmica
  1. Síncope Cardíaca.
    • Elétrica
    • Mecânica
  1. Neurológica.
  2. Inexplicada.

Iremos exemplificar cada um desses grupos e subgrupos, nos detendo mais nas cardioneurogênicas e hipotensão ortostática por serem as mais freqüentes e de interesse clínico.

1- Causas de Síncope Mediada Neuralmente(21).

  1. Vasovagal (neurocardiogênica, vasodepressora) - MAIS FREQUENTE
  2. Vagovagal (situacional)
  • Miccional
  • Defecação
  • Deglutição
  • Da tosse
  • Do espirro
  • Neuralgias (glossofarígeo, trigêmeo)
  • Posprandial
  • Outras (Mergulho, Levantamento de peso, Instrumentação)
  1. Síncope de Seio Carotídeo
  2. Psiquiátrica (Síndrome do pânico, depressão, distúrbio da ansiedade)
  3. Miscelânea (exercício, altitude, medicamentosa)

2- Causas de Hipotensão Ortostática.

  1. Drogas
  2. Perda de Volume

C.       Perda sangüínea

o        Desidratação

o        Insuficiência adrenal

A.      Retenção Venosa

o        Gravidez

    • Posição ortostática prolongada

o        Varizes de membros inferiores

A.      Disautonomia

 

......................Primária

o        Disautonomia Idiopática (Sínd. Bradbury-Eggleston)

o        Atrofia Sistêmica Múltipla (Sínd. Shy-Drager)

....................Secundária

    • Diabetes Melittus
    • Alcoolismo
    • Amiloidose
    • Neuropatia Autonômica paraneoplásica
    • Anemia Perniciosa
    • Neuropatias Inflamatórias (Guillain-Barré)
    • Neuropatia Infecciosa (Sífilis, Herpes Zoster, Imunodeficiências)
    • Lesões medulares (Seringomielia)
    • Disautonomia familiar)
    • Deficiência de Dopamina b -hidroxilase
    • Falência dos baroreceptores.
  1. Excesso de Vasodilatação
    • Hiperbradicinemia (Sínd. Carcinóide)
    • Mastocitose
    • Hipermagnesemia
  1. Miscelânea
    • Prolapso da Válvula mitral

3- Causas de Síncope Cardíaca

  1. Elétrica

Taquicardias·         

    • VT - incluindo Torsades de Pointes, Sínd. QT Longo
    • TSV - incluindo pré-excitação

Bradicardias·         

    • Doença do Nó Sinusal (Sínd. Taqui-Bradi)
    • Bloqueios A-V
  1. Mecânica

Obstrução ao fluxo do VE

  • Estenose aórtica
  • Cardiomiopatia hipertrófica
  • Estenose Mitral
  • Disfunção protética (trombose)
  • Mixoma de AE

Obstrução ao fluxo do VD

  • Hipertensão Arterial Pulmonar
  • Embolia Pulmonar
  • Estenose Pulmonar
  • Síndrome de Eisenmenger
  • Mixoma de AD

Doenças do Miocárdio

  • Infarto do miocárdio extenso
  • Isquemia miocárdica global
  • Severa disfunção miocárdica

Outras

  • Tamponamento Cardíaco
  • Dissecção Aórtica

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A investigação diagnóstica de um paciente que teve desmaio compreende a análise do episódio em si --- tempo de duração, ocorrência ou não de convulsão, incontinência fecal ou urinária, mordedura de língua, sudorese e palidez---, bem como dos sintomas que precedem o desmaio e as manifestações surgidas após a recuperação da consciência. É necessário também investigar as condições gerais do paciente, o tempo decorrido desde a última alimentação, o grau de tensão emocional, a atitude do indivíduo no momento da crise, a execução de exercício físico ou mudança súbita na posição do corpo, a temperatura ambiente, doenças recentes ou prévias. 

Entre as manifestações que podem preceder a síncope destacam-se as palpitações, a dor anginosa, auras, paresias, parestesias, incoordenação, vertigem ou movimentos involuntários. Na maioria das vezes o episódio sincopal se inicia com a sensação de fraqueza, tonturas, sudorese, palidez; outras vezes ocorre subitamente sem manifestações prodrômicas. No período pós-sincopal pode haver confusão mental, cefaléia, tonturas, mal-estar, mas o paciente pode recuperar a consciência sem sentir praticamente nada.

CAUSAS CARDÍACAS= As alterações na origem ou na condução do estímulo podem causar síncope quando houver bradicardia com freqüência inferior a 40 batimentos por minuto ou taquicardia com freqüência acima de 180 batimentos por minuto. Excepcionalmente, a insuficiência cardíaca é capaz de reduzir o fluxo sanguíneo cerebral a ponto de produzir sintomas cerebrais. Na crise hipertensiva grave e na hipotensão postural pode ocorrer desmaio, especialmente quando a elevação ou a queda dos níveis tensionais se faz bruscamente. Na tetralogia de Fallot, ocorre redução do fluxo pulmonar, a mistura do sangue venoso com o arterial na aorta dextroposta e conseqüente redução no conteúdo de oxigênio do sangue que vai para os órgãos. CAUSAS EXTRACARDÍCAS= Incluem a síncope psicogênica, a hipotensão postural, a síndrome do seio carotídeo, a alcalose respiratória por hiperventilação e a hipoglicemia. A síncope psicogênica é o tipo mais comum de desmaio, podendo ser desencadeada por impacto emocional, visão de sangue, dor intensa, lugar fechado, ambiente quente. Uma de suas principais características é a rápida recuperação ao se deitar o paciente. A perda da consciência pode ocorrer abruptamente ou ser precedida de sensação de mal-estar geral, fraqueza, tonturas, palidez, sudorese, bocejos, desconforto abdominal ou náuseas. Admite-se que o mecanismo básico da síncope psicogênica seja o desvio brusco do sangue para os músculos, em conseqüência de rápida queda da resistência periférica por vasodilatação. Do ponto de vista neurovegetativo, há inibição generalizada do tono simpático com aumento relativo da atividade vagal. A hipotensão postural caracteriza-se por rápida queda da pressão arterial quando o paciente se levanta do leito e adota a posição de pé. Pode ocorrer em indivíduos normais que permanecem em pé durante muito tempo, numa posição fixa (desmaios de soldados e colegiais em dias de solenidades com longos discursos). A hipotensão pode ser observada após exercícios físicos exaustivos, inanição, enfermidades prolongadas, desequilíbrio hidroeletrolítico e uso de medicamentos anti-hipertensivos.

 

 ANAMNESE

               Tem importância no raciocínio diagnóstico todos os elementos da identificação, os antecedentes pessoais e familiares, os hábitos de vida, as condições socioeconômicas e culturais do paciente.

                Com relação à idade, nas crianças e jovens predominam as anomalias congênitas e os surtos iniciais da doença reumática; dos 20 aos 50 anos a doença de Chagas e a hipertensão arterial; angina do peito e infarto do miocárdio – é mais comum após a quinta década de vida.

Quanto ao sexo, o homem tem mais infarto do miocárdio e angina do peito, até os 45 anos, após esta idade a incidência vai se tornando igual em ambos os sexos, nas mulheres têm se observado mais doenças da válvula mitral (estenose e prolapso da valva mitral).

                Quanto à raça, os negros têm hipertensão mais severa, mais precocemente e evolução mais grave.

                A naturalidade e o local da residência, é comum em determinadas regiões a doença de Chagas.

            Condições sócio-econômicas e culturais, a população de menor poder aquisitivo tem mais doenças reumáticas e mais doença de Chagas. Doença reumática por causa da falta do tratamento precoce e adequado das infecções estreptocócicas e a doença de Chagas devido as péssimas condições de moradia.

DOR

 

Dor precordial não é sinônimo de dor cardíaca. O coração, a aorta, o pericárdio, o esôfago, a pleura, a parede torácica, tudo isso poder causar dor.

                A dor relacionada com coração e aorta compreende a de origem isquêmica, a pericárdica e a aórtica.

 

DOR NA ISQUEMIA MIOCÁRDICA

 

                Admite-se que a dor de origem isquêmica seja devida à hipóxia celular, toda vez que há desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a aterosclerose coronária (angina do peito e infarto do miocárdio).

Localização

A localização mais típica é na região retroesternal. A dor perimamilar ou por debaixo do mamilo quase nunca é de origem cardíaca, podendo ser funcional (neurose cardíaca) ou causada por osteoartrite, distensão do estômago ou do ângulo esplênico. 

Irradiação

A dor quanto mais intensa, maior a probabiliadde de irradiar. Irradiações: pavilhões auriculares, mandíbula, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapular.

Caráter ou Qualidade

                A dor é quase sempre constrictiva. Sinal importante: o paciente leva a mão fechada ao peito (punho cerrado), Pode ser descrita como do tipo “aperto”, “opressão”, “peso”, “queimação” e “sufocação”.

Duração

                A angina do peito dura pouco tempo, de 2 a 5 minutos, raramente ultrapassando 10 minutos. Angina instável dura 10-20 minutos. Infarto agudo do miocárdio a dor dura mais de 20 minutos, podendo chegar a algumas horas.

Intensidade

                Pode ser classificada em leve, moderada e intensa.

                Dor leve é quando o paciente a sente mas não se fixa nela (sensação de peso ou desconforto).

                Dor moderada é quando o paciente se sente bastante incomodado e agrava-se com os exercícios físicos.

                Dor intensa é aquela que inflige grande sofrimento, obrigando o paciente a ficar o mais quieto possível. Acompanhando-se de sudorese, palidez, angustia e sensação de morte iminente.

 

Fatores desencadeantes ou agravantes

                Esforço físico, mas podem ser desencadeadas por todas as condições que aumentam o trabalho cardíaco, tais como emoções, taquicardia, frio, após refeições copiosas. No infarto do miocárdio, a dor se inicia usualmente com o paciente em repouso.

 

Fatores atenuantes da dor

                Repouso, uso de vasodilatadores coronários.

                A dor da pericardite aguda pode cessar quando o paciente inclina o tórax para frente ou comprime com um travesseiro.

 

A dor da inflamação do pericárdio

 

                Esta dor se localiza na região retroesternal junto da reborda esternal esquerda, com irradiação para o pescoço e as costas. Pode ser do tipo “constrictiva”, “peso”, “opressão”, “queimação” e ter grande intensidade. Costuma ser contínua, durante várias horas, não se relaciona com os exercícios, agrava-se com a respiração, com o decúbito dorsal, com os movimentos da cama, com a deglutição e com a movimentação do tronco. O paciente tem alívio quando inclina o tórax para a frente e na posição genupeitoral.

                O mecanismo provável da dor da pericardite é o atrito entre as membranas pericárdicas ou uma grande e rápida distensão do saco pericárdico por líquido.

 

Dor de origem aórtica

 

                Aneurisma da aorta não dói, mas o aneurisma dissecante da aorta determina quadro doloroso importante.

                Essa dor é retroesternal ou face anterior do tórax. Irradiação: pescoço, região interescapular e ombros. Ela tem início súbito, grande intensidade, do tipo lancinante. Durante a crise dolorosa, o paciente fica inquieto – deita-se, levanta-se, revira-se na cama, adota posturas estranhas, comprime o tórax com um travesseiro, tentando obter algum alívio. 

Dor de origem Psicogênica 

A neurose cardíaca está associada à palpitação, dor precordial e dispnéia (dispnéia susperiosa). É causada em paciente com ansiedade e/ou depressão. Localiza-se ou no mamilo ou no ictus cordis. Isso se deve a cultura ocidental, o coração representa a vida, centro do amor. Por isso, somatiza-se muito para o coração. Pode irradiar para pescoço, região interescapular e ombros.

Duração, intensidade e tipo: persiste por horas ou semanas, costuma ser surda. Está associada ao estresse emocional, raiva. É freqüente também em pessoas que tiveram alguém da família que morreu por causa de doenças cardíacas. Os fatores que agravam são: estresse, raiva, morte de familiares, paciente após cirurgia cardíaca. Os fatores que aliviam são: analgésico, placebo, ansiolótico.

Palpitações

 

                É a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. A palpitação pode ter origem psicológica ou orgânica. O paciente vai relatar que teve “disparos”, “batimentos mais fortes”, “falhas”, “arrancos”, “paradas”, “tremor no coração”, “o coração deixa de bater”, “o coração pula”... Nem sempre a percepção incômoda dos batimentos cardíacos (palpitações) significa alterações do ritmo catdíaco (arritmia).

                As palpitações também aparecem em indivíduos saudáveis após exercício físico e emoções.

As palpitações devem ser analisadas quanto a freqüência, o ritmo, o horário de aparecimento e o modo de instalação e desaparecimento, convém indagar o uso de chá, café, coca-cola, energéticos..., cigarros e drogas.

 

Tipos:

·         Palpitações de esforço: ao fazer algum esforço físico.

·         Alterações do ritmo cardíaco: arritmia (fibrilação atrial, extra-sístole, TPSV, bloqueios).

·         Distúrbios emocionais: neurose cardíaca.

 

Causas:

·         Cardíacas: taquicardia, arritmia extra-sistole, fibrilação atrial, miocardites, miocardiopatias crônicas, insuficiência cardíaca.

·         Não-cardíacas: hipertensão arterial, anemias, hipertireoidismo, emoções, esforço físico, cafeísmo e tabagismo, neurose de ansiedade, medicamentos.

 

Dispnéia

 

                Os pacientes dizem: “cansaço”, “canseira”, “falta de ar”, “fôlego curto”, “fadiga”, “respiração difícil”...

                Astenia e fatigabilidade. O paciente diz, mas pode ou não ser dispnéia, é preciso diferenciar. Cansaço pode ser cansaço físico ou falta de ar.

                Dispnéia é a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Pode ser subjetiva ou objetiva. Na subjetiva, você não tem nenhum sinal que o paciente está com dispnéia. Na objetiva, você vai ter: 1) ou respira fundo ou acelera, faz taquipnéia; 2) participação ativa da musculatura acessória (na inspiração, usa músculos do pescoço; na expiração, músculos abdominais).

                A dispnéia no cardiopata indica congestão pulmonar, decorrente da insuficiência ventricular esquerda (IVE)

                Tipos:

·         Dispnéia do esforço: é o tipo mais comum na IVE, aparece quando o paciente faz atividade física. De acordo com o tipo de exercício ela é classificada em dispnéia aos grandes, médios (andar em local plano a passo normal ou subir alguns degraus, mesmo devagar) e pequenos esforços (tomar banho, trocar de roupa, mudar de posição na cama e até falar).

·         Dispnéia de decúbito: é logo após o paciente se deitar, o que a diferencia da dispnéia paroxística noturna. Ortopnéia: o paciente é forçado a ficar sentado na beira do leito, com as pernas para fora. Para minorá-la, o paciente eleva a cabeça e o tórax, usando 2 ou mais travesseiros.

·         Dispnéia paroxística: ocorre mais geralmente à noite (dispnéia paroxística noturna - DPN), o paciente acorda com intensa dispnéia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira do leito ou levantar-se da cama. Nas crises mais graves de DPN, além da intensa dispnéia, surgem também tosse com expectoração espumosa, branca ou rosada, cianose, respiração ruidosa pela presença de sibilos e estertores. Este conjunto de sintomas e sinais caracteriza o edema agudo de pulmão.

Dispnéia periódica ou de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por períodos de apnéia seguidos de movimentos respiratórios, superficiais a princípio, que vão se tornando cada vez mais profundos, até chegar a um máximo; depois vão diminuindo paulatinamente de amplitude até chegar a uma nova apnéia, após o que se repetem os mesmos fenômenos. As pausas de apnéia tem uma duração variável de 15 a 30 segundos, podendo atingir até 60 segundos.

Cianose

 

                Cianose significa coloração azulada da pele e mucosas, devida ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5g/100mL. A quantidade normal da hemoglobina reduzida é de 2,6g/100mL. É óbvio que nos pacientes intensamente anêmicos nunca apresentarão cianose, porque não haveria hemoglobina reduzida suficiente para produzir cianose.

                Em alguns enfermos, a coloração da mucosa é ligeiramente azulada, sem mudanças na cor da pele; em outros, as mucosas são quase negras (cianose grave).

                O exame do paciente deve ser feito à luz do dia, observando-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, os lóbulos das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés.

                A cianose é generalizada quando se observa em todo o corpo e localizada quando se restringe a determinados segmentos corporais.

                História clínica. a) tem importância a duração da cianose. Se ela estiver presente desde o nascimento, talvez seja devida a uma doença cardíaca congênita. b) presença ou ausência de hipocratismo digital (deformidade dos dedos com aumento de volume, tornando-se globosos em forma de banqueta de tambor com unhas convexas em todos os sentidos, como vidro de relógio). O baqueteamento sem cianose é freqüente em pacientes com endocardite infecciosa subaguda.

                Há quatro tipos de cianose: central (mais comum), periférica, mista e por alteração da hemoglobina

Edema

 

                O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sangüíneo. O peso corporal pode aumentar até 10% do peso total sem o aparecimento de fóvea na pele.

                O edema pode ser localizado (edema angioneurótico ou inflamatório e na compressão dos vasos linfáticos e venosos) ou generalizado (doenças cardíacas, renais, hepáticas, carênciais e uso de medicamentos).

                No edema generalizado o líquido não se restringe ao tecido subcutâneo, pode ser encontrado no abdome (ascite), no tórax (hidrotórax), no pericárdio (hidropericárdio) e na bolsa escrotal.

                Comprova-se a presença de edema subcutâneo pela depresssão, à qual dá-se o nome de fóvea. A pele da região edemaciada torna-se lisa e brilhante quando o edema é recente. Mas quando o edema é de longa duração, a pele adquire o aspecto de “casca de laranja”.

                A causa básica do edema cardíaco é a insuficiência ventricular direita por aumento da pressão hidrostática. Com o agravamento da função cardíaca, o edema atinge o corpo todo, inclusive o rosto (Anasarca).

 

Posição de cócaras

 

                A posição de cócoras foi descrita por Taussing em 1947, própria dos portadores de cardiopatia congênita cianótica com fluxo sanguíneo pulmonar diminuído (estenose e atresia pulmonar, atresia tricúspide, tetralogia de Fallot e transposição dos grandes vasos).

EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO

 

                O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta. A percussão pode ser eliminado da exploração semiológica do coração sem qualquer prejuízo.

               

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

 

                Realiza-se a inspeção e palpação simultaneamente.

 

ABAULAMENTO

 

                A observação da região precordial deve ser feita em duas incidências: tangencial, com o examinador de pé do lado direito do paciente, e frontal, o examinador ficando junto aos pés do paciente, que permanece deitado.

                O abaulamento dessa região pode indicar a presença de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.

                Nas crianças, cuja parede é mais flexível, a dilatação e a hipertrofia cardíacas, principalmente do ventrículo direito, deformam com facilidade o precórdio. Por isso as cardiopatias congênitas e as lesões valvares reumáticas são as causas mais freqüentes de abaulamento precordial.

                Projeção do coração e vasos da base na parede torácica, vista de frente e em corte transversal. Figura ao lado.

 

ICTUS CORDIS

 

                O ictus cordis, ou choque da ponta, é estudado pela inspeção e palpação, investigando-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e forma de impulsão, ritmo e freqüência.

                A localização do ictus cordis varia de acordo com o biótipo do paciente. Nos mediolíneos situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5o espaço intercostal; nos brevilíneos, desloca-se cerca de 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4o espaço intercostal; nos longilíneos, costuma estar no 6o espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular.

                Ictus cordis impalpável e invisível: portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvo-lvida ou grandes mamas.

                O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo. Cumpre assinalar que a hipertrofia do ventrículo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade não participa da ponta do coração.

                Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, 1 ou 2 polpas digitais. Nos casos de hipertofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais. Quando há grande dilatação e hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão.

                Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: primeiro, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adote os decúbitos laterais (D e E), e o examinador marca a posição do ictus cordis nestas posições. Em condições normais, o ictus cordis se desloca 1 a 2 cm com as mudanças das posições.

                A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção.

                Na linguagem semiológica, ficaram consagradas algumas denominações mais abrangentes e muito significativas. Assim fala-se em ictus cordis difuso quando sua área corresponde a 3 ou mais polpas digitais, e ictus cordis propulsivo, quando a mão que o palpa é levantada a cada contração, a primeira indica dilatação e a segunda, hipertrofia. Contudo cumpre lembrar que, na maioria dos cardiopatas, a hipertrofia e a dilatação estão combinadas.

                O ritmo e a freqüência do coração é melhor avaliado pela ausculta.

BATIMENTOS OU MOVIMENTOS

 

                Retração sistólica apical: durante a sístole, ao invés de um impulso, o que se percebe é uma retração (P. Ex.: hipertrofia direita).

                Levantamento em massa do precórdio: impulso sistólico que movimenta uma área relativamente grande da parede torácica nas paredes torácicas (P. Ex.: hipertrofia direita).

                Choque valvar: quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração.

                Pulsações epigástricas: são pulsações intensas ao nível do ângulo xifoesternal, onde se consegue inclusive perceber as contrações do ventrículo hipertrofiado (P. Ex.: hipertrofia ventricular direita).

                Pulso hepático: pulsação pré-sistólica (estenose tricúspide) e pulsação sistólica (insuficiência tricúspide)

                Pulsação supra-esternal: quando muito intensas, levam a suspeita de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia).

 

FRÊMITO CARDIOVASCULAR

 

                Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar um frêmito três características precisam ser investiga-das: localização, usando-se como referência as áreas de ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coinci-dência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo os frêmitos sistólicos, diastólicos ou sistodiastólicos; e intensidade, avaliada em cruzes (+ a ++++). Os frêmitos correspondem aos sopros e a sua presença tem grande importância no raciocínio clínico.

 

AUSCULTA

 

FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA

 

                A demarcação de focos de ausculta não significa que o examinador vá colocar o receptor do estetoscópio apenas nesses locais. Numa ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados.

 

SEMIOTÉCNICA

 

                Estestocópio. Seus componentes: Olivas auriculares , Armação metálica provida de mola, Tubos de borracha , (diâmetro de 0,3 e 0,5 cm e comprimento de 25 a 30 cm),  Receptores:                Campânula – sons de menor freqüência (diâmetro 2,5 cm),                 Diafragma – ausculta em geral (diâmetro de 3,0 a 3,5 cm)

                 Ambiente de ausculta. Um ambiente silencioso é condição indispensável para levar a cabo uma boa ausculta, pois os ruídos cardíacos são de pequena intensidade e para ouvi-los, é necessário completo silêncio.

                Posição do doente e do examinador. O paciente nas posições deitada, sentada e em decúbito lateral esquerdo. Outra posição: de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame ou sobre o leito.

                A posição padrão: decúbito dorsal, com a cabeça apoiada sobre um pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do lado direito. Outra posição: sentado ou de pé, inclinando o tórax para a frente, posição propícia parta ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados na base do coração. Uma 3a posição, decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça, posição propícia parta ausculta dos fenômenos da área mitral (P. Ex.: 3a bulha e sopro diastólico da estenose mitral).

                Orientação do paciente. As solicitações devem ser claras, sem termos técnicos.

                Escolha do receptor adequado. De uma maneira geral deve ser usado o receptor de diafragma de menor diâmetro, com ele sendo efetuada toda a ausculta. A campânula capta melhor os ruídos de baixa freqüência (P. Ex: ruflar da estenose mitral).

                Aplicação correta do receptor. O receptor deve ficar levemente apoiado sobre a pele, o receptor nunca é colocado sobre a roupa do paciente.

                Manobras especiais. Manobras respiratórias (inspiração ou expiração forçadas), exercício físico e uso de medicamentos.

 

BULHAS CARDÍACAS

 

                A 1a bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e duração um pouco maior que a da 2a bulha. Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica TUM.

                Em condições normais, B1 tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que B2.

                Em metade das pessoas normais percebem-se separadamente os compo-nentes mitral e tricúspide, fenômeno não relacionado com a respiração e sem significado patológico (setas abaixo).

                2a bulha cardíaca (B2). Ouve-se o componente aórtico em todo precórdio, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, correspondente ao foco pulmonar e a borda esternal esquerda. Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração a 2a bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico.

                Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar.

                Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do VD se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sangüíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber de modo nítido, os dois componentes. A este fato se chama desdobramento fisiológico da 2a bulha cardíaca.

                A 2a bulha vem depois de um pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, mais seca, expressão TA.  Quando está desdobrado, seu ruído corresponde a expressão TLA. Em condições normais, a 2a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar).

                A 3a bulha cardíaca (B3) é um ruído protodiastólico de baixa freqüência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido.

                Ausculta-se uma 3a bulha cardíaca normal com mais freqüência nas crianças e nos adultos jovens. É mais bem audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; o receptor mais apropriado é o de campânula.

                Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão TU.

                A 4a bulha cardíaca (B4) é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sistole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças ou adultos jovens.

 

LOCALIZAÇÃO DOS FENÔMENOS ESTETOACÚSTICOS

 

                Quando se faz a ausculta do coração e se encontram outros sons que não sejam as bulhas, cumpre localizá-los exatamente na revolução cardíaca. Para isso dividem-se a sístole e a diástole nas seguintes partes:

Ritmo

 

Duas bulhas à ritmo de dois tempos (binário)

Três bulhas à ritmo de três tempos (tríplice)

Freqüência Cardíaca

 

Bradicardia: < 60 contrações por minuto

Taquicardia: > 100 contrações por minuto

 

Arritmias cardíacas, resumidamente algumas características:

Taquicardia sinusal (100 < FC < 150)

Bradicardia sinusal (FC < 60)

Arritmia sinusal (inspiração: > FC, expiração: < FC)

Extra-sístoles

Taquicardia paroxística (150 < FC < 250)

Fibrilação atrial (delirium cordis): ritmo cardíaco muito irregular como também a freqüência cardíaca

Bloqueio atrioventricular total (30 < FC < 40)

Bloqueios de ramo

 

RITMOS TRÍPLICES

 

                A adição de uma 3a bulha às duas bulhas normais transforma o ritmo binário em ritmo tríplice ou ritmo de três tempos.

                Os ritmos tríplices dividem-se em protodiastólicos e pré-sistólicos.

 

                Na ausência de cardiopatia (insuficiência mitral, miocardite, miocardiopatia e shunts da esquerda para a direita – p.ex.: comunicação interatrial), uma 3a bulha, porventura existente, deve ser considerada fisiológica

                Do ponto de vista estetoacústico, 3a bulha fisiológica nunca lembra o galope de cavalo. Assemelha-se mais a um desdobramento longo da 2a bulha.

                O ritmo tríplice pré-sistólico depende da presença de 4a bulha, mais freqüente quando há alteração de complacência ou distensibilidade ventricular (miocardiopatia, isquemia miocárdica, sobrecardga de pressão).

                Ritmo de galope. Aplicável ao ritmo tríplice por 3a bulha patológica. Lembram o ruído das patas de um cavalo galopando, PA-TA-TA – PA-TA-TA – PA-TA-TA.

                3a bulha fisiológica: TUM-TA-TU – TUM-TA-TU – TUM-TA-TU.

                O ritmo de galope é mais audível na ponta do coração com o paciente em decúbito lateral esquerda.

 

Alterações das bulhas cardíacas

 

                Desdobramento da 2a bulha cardíaca.

 

                Desdobramento fisiológico: resulta do aumento da negatividade intratorácica durante a inspiração que se acompanha de maior enchimento do ventrículo direito; por isso, o desdobramento só ocorre na inspiração.

                Bloqueio do ramo direito: ocorre na ex- e na inspiração e é devido ao retardo da ativação do ventrículo direito. Acentua-se na inspiração devido ao maior enchimento do ventrículo direito nesta fase da respiração.

                Bloqueio de ramo esquerdo: ocorre apenas na expiração em conseqüência do retardo do componente aórtico. Na inspiração, o retardo

do componente pulmonar faz com que a bulha se torne única (desdobramento paradoxal).

                Comunicação interatrial: o grau de desdobra-mento é o mesmo na ex- e na inspiração (desdobramento fixo), pois as alterações da pressão intratorácica durante a respiração não influenciam no enchimento do ventrículo direito por que os átrios estão se intercomunicando.

                Estenose aórtica. O desdobramento ocorre na expiração porque a contração ventricular está prolongada, retardando o componente aórtico.

CLIQUES E ESTALIDOS

 

Estalidos diastólicos

                Estalido de abertura mitral (EAM). Na estenose mitral, em decorrência das modificações anatômicas e das alterações pressóricas, a abertura da valva mitral passa a provocar um ruído seco, agudo e de curta duração. Costuma ser intenso, e por esse motivo pode ser palpável.

                O EAM é um ruído seco (), de curta duração, protodiastólico, precedendo o ruflar, mais bem audível no foco mitral e na borda esternal esquerda.

                Estalido de abertura tricúspide (EAT). O estalido da tricúspide é mais audível na borda esternal esquerda e, ocasionalmente, na borda esternal direita. É difícil diferenciar a EAT da EAM, principalmente no reumático que geralmente associa as duas estenoses.

Estalidos protossistólicos

                Pulmonar e Aórtico. Trata-se de ruídos de alta freqüência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta. Sua origem é vascular e são produzidas, portanto pelas vibrações da parede do vaso (súbita ejeção de sangue nos vasos da base).

Estalidos mesossistólicos e telessistólicos

                O surgimento entre a 1a e a 2a bulha, no intervalo sistólico, portanto, de um ruído, também chamado de clique sistólico. Trata-se de um ruído cuja origem pode ser uma brida pericárdica ou pleuropericárdica ou o prolapso da valva mitral.

                O clique sistólico (CS) é um ruído de alta freqüência, seco, agudo (), meso- ou telessistólico, audível nos focos mitral ou tricúspide e aparece quando há prolapso de uma destas valvas. 

SOPROS

 

                Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações de fluxo sangüíneo. Os sopros aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares.

                Os mecanismos formadores do sopro podem ser sistematizados como segue abaixo:

-          Aumento da viscosidade da corrente sanguínea.

-          Diminuição da viscosidade sanguínea.

-          Passagem de sangue através de uma zona estreitada.

-          Passagem de sangue para uma zona dilatada.

-          Passagem de sangue para uma membrana de bordo livre.

Situação no ciclo cardíaco. Situá-los correta-mente no ciclo cardíaco é a primeira e mais importante análise semiológica. Os sopros podem ser sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos ou contínuos.

                Os sopros sistólicos são classificados em dois tipos: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de regurgitação.

                Os sopros sistólicos de ejeção são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular. Quando a pressão intravascular ultrapassa a pressão intra-aórtica e intrapulmonar, o sangue começa a ser expulso dos ventrículos. A princípio, e ejeção é lenta, passando a ser máxima na mesossístole e voltando a se reduzir na telessístole. Por este motivo, do ponto de vista estetoacústico, o que se observa é um sopro em crescendo-decrescendo.

                O sopro de regurgitação é audível desde o início da sístole; por isso aparece junto com a 1a bulha, recobrindo-a e mascarando-a. Ocupa todo o período sistólico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da 2a bulha ou pode recobri-la. Estes sopros são causados pela regurgitação de sangue dos ventrículos para os átrios, quando há insuficiência mitral ou tricúspide, ou de um ventrículo para o outro, quando existe uma comunicação entre eles.

                Sopros sistólicos: estenose aórtica e insufici-ência mitral. a. Na estenose aórtica, durante a sístole, há dificuldade do sangue passar do ventrículo esquerdo para a aorta devido ao estreitamento do orifício valvar. b. Na insuficiência mitral, durante a sístole, as cúspides valvares não ocluem completamente o orifício, permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue para o átrio esquerdo. c. Em ambas as condições aparece o sopro sistólico. Na estenose aórtica, o sopro é tipo ejeção, audível no foco aórtico (FAo) e foco aórtico acessório (FAo’) com irradiação para cima, na direção dos vasos do pescoço. Na insuficiência mitral, o sopro é de regurgitação, audível no foco mitral (FM) e com irradiação na direção da axila.

                Os sopros diastólicos, são classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos. Ocorrem em dois grupos de afecções – estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar.

                O sopro diastólico das estenoses atrioventriculares (estenose mitral e estenose tricúspide) ocupa a parte média da diástole, momento em que se dá o enchimento rápido dos ventrículos; algumas vezes se prolonga, podendo sofrer certo reforço no fim da diástole ou pré-sístole. O reforço pré-sistólico depende da contração atrial.

                O sopro diastólico das insuficiências aórticas e pulmonares possuem as seguintes características: inicia-se imediatamente após a segunda bulha, porque neste momento já é importante o gradiente de pressão entre os vasos da base (aorta e pulmonar) e os ventrículos; podem ficar restritos à primeira parte da diástole (protodiástole) ou ocupar também a mesodiástoel e a telediástole. São sopros de alta freqüência, em decrescendo e tonalidade aguda, qualidades que, em conjunto, dão a estes sopros caráter “aspirativo”.

                Sopros diastólicos: estenose mitral e insufici-ência aórtica. a. Na estenose mitral, as cúspides da valva mitral não se abrem completamente durante a diástole, dificultando a passagem de sangue do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). b. Na insuficiência aórtica, durante a diástole, as cúspides da valva aórtica não ocluem o orifício, permitindo o refluxo de sangue da aorta (Ao) para o ventrículo esquerdo (VE). c. Em ambas as condições surge sopro diastólico. O sopro da estenose mitral é audível na área mitral, com pequena irradiação, tem característica de ruflar e apresenta um reforço pré-sistólico. O sopro da insuficiência aórtica é audível no foco aórtico ou no foco aórtico acessório, irradiando-se para a ponta do coração, é proto- e mesodiastólico e tem alta freqüência, o que lhe dá um caráter aspirativo.

                Irradiação. Depois de estabelecer-se o local de maior intensidade do sopro, desloca-se o receptor do estetoscópio em várias direções para determinar a irradiação.

Intensidade. O mais prático é o sistema de cruzes (+, ++, +++, ++++, +++++ e ++++++), que se escola da seguinte maneira:

                +: sopro débil, só audível quando se ausculta com atenção em ambiente silencioso.

                ++: sopro de intensidade leve

                +++: indica sopro de intensidade moderada, sem frêmito.

                ++++: sopro de intensidade moderada, com frêmito.

                +++++: traduzem sopros intensos.

                ++++++: correspondem aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a mão do examinador.

                Timbre e Tonalidade. “qualidade do sopro”: suave, rude, musical, aspirativo, em jato, a vapor, granuloso, piante e ruflar.

 

 EXAME FÍSICO DA AORTA E DOS VASOS DO PESCOÇO

EXAME DA AORTA

 

                A porção ascendente e a crossa da aorta são acessíveis ao exame físico, dadas suas estreitas relações com a parede torácica.

Os batimentos da aorta ao nível da fúrcula esternal, são vistos na:

 

 PULSOS

Devem ser analisados o pulso radial, o pulso capilar, as pulsações das artérias carótidas e das veias jugulares (pulso venoso).

 

PULSO RADIAL

                Manobra de Osler. Esta manobra baseia-se na palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da pressão sistólica. Diz-se que a manobra de Osler é positiva quando a artéria permanece palpável, mas sem pulsações. Classicamente é considerada uma indicação de pseudo-hipertensão arterial.

                Déficit de pulso. Significa que o número de batimentos cardíacos é maior que o número de pulsações da artéria radial.

                Ritmo. É dado pela seqüência das pulsações. Se elas ocorrem a intervalos iguais, diz-se que o ritmo é regular. Se os intervalos são variáveis – ora mais longos, ora mais curtos –, trata-se de um ritmo irregular.

 

Amplitude ou Magnitude

                Amplo ou magnus -   Insuficiência aórtica

                Mediano

                Pequeno ou parvus -  Estenose aórtica

Tensão ou Dureza

               Hipertensão arterial

 

 PULSO CAPILAR

Pulso capilar é o rubor intermitente e sincrônico  com o pulso radial que se observa em certas regiões, particularmente nas unhas.

 

                Semiotécnica. Faz-se uma leve compressão sobre a borda de uma unha até ver-se uma zona pulsátil que marca uma transição da cor rósea para pálida.

                Causas.

Insuficiência aórtica, fístula arteriovenosa. Hipertiroidismo e anemia intensa

 

PULSAÇÕES DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS

 Cumpre ressaltar que tanto a palpação como a ausculta devem ser feitas ao longo das duas artérias carótidas, desde a fossa supraclavicular até o ângulo da clavícula.

  INGURGITAMENTO E PULSAÇÕES DAS VEIAS JUGULARES

Pulso venoso normal e flebograma

Onda A: contração atrial direita

Onda C: transmissão do pulso carotídeo

Onda V: enchimento atrial

Deflexão X: colapso sistólico (relaxamento atrial)

Deflexão Y: colapso diastólico (enchimento ventricular)

 PRESSÃO ARTERIAL

A pressão ou tensão arterial é um parâmetro fisiológico indispensável na investigação diagnóstica, e o registro dos níveis pressóricos faz parte obrigatória do exame clínico.

 Pressão sistólica: é a pressão máxima do sistema arterial (coincide com a sístole)

Pressão diastólica: é a pressão mais baixa do sistema arterial (coincide com a diástole)

                Componentes do esfigmomanômetro:

1.        Manguito

2.        Bolsa

3.        Pêra

4.        Manômetro de mercúrio

5.        Caixa de texto: 2
Manómetro tipo aneroide

 

Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)

 

                A PA sofre influência do ciclo circadiano, apresentando variações acentuadas entre os períodos de vigília e de sono. Essa variabilidade aparece também dentro de cada período e até mesmo a cada medida, principalmente na vigília, quando a pessoa está sujeita a constantes modificações nas atividades diárias, tais como refeições, atividade física e sexual, trabalho, concen-tração, estresse... A MAPA se correla-ciona melhor com lesão em órgão alvo dôo que a medida isolada.